Reaktywne Zaburzenia Przywiązania RAD – Reactive Attachment Disorder

TEORIA PRZYWIĄZANIA

Angielski psychiatra i psychoanalityk John Bowlby zdefiniował przywiązanie jako „pierwszy system motywacyjny funkcjonujący autonomicznie, według własnych praw, i współdziałający z innymi systemami motywacyjnymi”. Uważał on również, że głód miłości matki jest tak ważny jak głód jedzenia.

Badania i analiza wzorców przywiązaniowych rocznych dzieci przeprowadzonych przez Mary Ainsworth pozwoliły wyróżnić cztery typy więzi:

1.Więź ufna – dziecko czuje się bezpieczne przy rodzicu.

Kiedy matka/opiekun opuszcza pomieszczenie w którym początkowo przebywają razem, dziecko bada teren, przeżywa brak rodzica i próbuje go przywołać. Po powrocie opiekuna czułe gesty z jego strony pozwalają szybko go uspokoić.

W tego typu relacji rodzic jest kochający, wyrozumiały, dojrzały, empatyczny, czuły na potrzeby dziecka i rozumiejący jego rozwój.

Bezpieczna więź w dalszej perspektywie rozwojowej będzie sprzyjała wykształceniu przez dziecko wiele umiejętności społecznych, empatię, pozytywną samoocenę, kreatywność, dużą odporność psychiczną.

2.Więź unikająco – lękowa – w relacji z rodzicem dziecko nie zawsze czuje się bezpieczne.

W sytuacjach lękowych dziecko mocno wszystko przeżywa. Zaobserwowano, że  kiedy rodzic wychodzi z pomieszczenia, dziecko nie bada terenu, gdyż jest tak bardzo wystraszone, a jego poziom kortyzolu znacznie wzrasta. W momencie powrotu opiekuna, dziecko jest zdystansowane, niechętne, unikające lub wyrywało się z rąk opiekuna.

Rodzic w tego typu relacji często ignoruje potrzeby dziecka, ponieważ na przykład uważa, że powinno ono być bardziej samodzielne.

Będzie to w przyszłości skutkować postawą lękową, niepewnością, zależnością od spotkanych obiektów i niską odpornością na stres i trudności.

3.Więź lękowo – ambiwalentna/oporna – brak obecności opiekuna bardzo silnie stresuje dziecko, w związku z czym nie eksploruje otoczenia, wzrasta jego bezradność.

Na powrót rodzica dziecko wykazuje reakcje ambiwalentne od gniewu i smutku, po potrzebę kontaktu i dotyku. Maluch trudno się uspokaja w obecności rodziców.

W takiej relacji rodzice wykazują się dużą niepewnością , brakiem reakcji na potrzeby lub kiedy sygnały przesyłane przez dziecko są nadmierne (krzyk, płacz), a także są nadmiernie kontrolujący.

Reakcją jest rozwój u dziecka postawy lękowej z niską samooceną, dziecko jest mało empatyczne, z obniżoną odpornością psychiczną, kontrolujące i nieautonomiczne.

4.Więź zdezorganizowana – dziecko nie wypracowuje sobie spójnego wzorca zachowania.

Reakcje na obecność rodzica są chaotyczne i niezrozumiałe. Dezorganizacja następuje, kiedy opiekun dba i troszczy się, a jednocześnie stosuje przemoc fizyczną lub/i psychiczną. Rodzic jest za jednym razem źródłem ciepła i pokarmu oraz zagrożenia i bólu.

Dziecko żyjące w takiej relacji może doświadczać w życiu dorosłym dysocjacji, dezorientacji w relacjach z ludźmi, trudności w radzeniu sobie ze stresem, braku możliwości znalezienia autentyzmu i dotarcia do swojego prawdziwego JA. Może również przenosić agresywne i kontrolujące zachowania wobec matki na grunt związku z innymi ludźmi.

Psycholog dziecięcy Agnieszka Stein, przedstawiła style przywiązania w postaci metaforycznych obrazów, gdzie:

1. Słoń symbolizuje bezpieczny styl przywiązania. Zwierzę to kojarzy się z ukrytą siłą wewnętrzną, która pozwala mu nawiązywać kontakty z innymi.
2. Żółw symbolizuje styl lekowo unikający. Na zewnątrz jest twardy, jak jego skorupa, a w środku delikatny i bezbronny.
3. Meduza symbolizuje styl lękowo ambiwalentny. Meduza nie wytworzyła w sobie, żadnej siły wewnętrznej. Jest bardzo delikatna, miękka, wiotka i funkcjonuje tylko w znanym sobie i bezpiecznym środowisku.

Konrad Lorenz nazywany „gęsią mamą” obserwował i prowadził jako pierwszy eksperymenty związane z zachowaniem się młodych kaczek. Udowodnił istnienie zjawiska wdrukowania – IMPRINTING, czyli utrwalenia typowych dla danego gatunku wzorców zachowań, pozyskiwanych już od pierwszych dni od narodzin.

Lorenz zaobserwował, że świeżo wyklute gęsi stawały się społecznie związane i podążają automatycznie za pierwszym, dużym obiektem/matką. Jeżeli pierwszy obiekt przywiązania zniknie wpadają w niepokój i dezorganizację.

Przywiązanie to zatem więź między dzieckiem, a opiekunem.  Ta wewnętrzna motywacja do poszukiwania figury przywiązania oraz budowania  więzi wynika z mechanizmów biologicznych o charakterze instynktownym i służy przetrwaniu.

CZYM JEST RAD ?

Reaktywne zaburzenie przywiązania (RAD) jest diagnozą związaną z upośledzeniem przywiązania. Dzieci które miały we wczesnym dzieciństwie wyjątkowo bolesne doświadczenia związane z przemocą, w tym z wykorzystaniem seksualnym, oddzieleniem od rodzica, skrajnym zaniedbywaniem, stwarzają ryzyko reaktywnego zaburzenia przywiązania ( nie oznacza to, że każde dziecko, które doświadczyło krzywdzenia rozwinie RAD)

W klasyfikacji ICD-10 rozróżnia się:

RAD (Reactive Attachment Disorder) Reaktywne Zaburzenia Więzi – kryteria diagnostyczne o numerze F.94.1

DAD (Disinhibited Attachment Disorder) Niehamowane Zaburzenia Więzi – kryteria diagnostyczne o numerze F.94.2

W klasyfikacji DSM-IV 313. 89:

Reaktywne zaburzenia przywiązania w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie.

Wyróżnia się typ; zahamowany i odhamowany, ale funkcjonują one w ramach jednego zaburzenia.

Kryteria diagnostyczne w DSM-IV wyglądają następująco:

1. Zaburzone i nieadekwatne do etapu rozwoju nawiązywanie relacji w różnych kontekstach społecznych, które występują przed 5 rokiem życia. Nieprawidłowości w nawiązywaniu więzi można rozpoznać poprzez typ zahamowany, albo odhamowany.

a) Typ zahamowany – uporczywa niemożność zainicjowania lub odpowiedniego do wieku zareagowania na większość społecznych interakcji. O niemocy dziecka świadczyć mogą: nadmierne zahamowanie, chorobliwa czujność, ambiwalentne i sprzeczne odpowiedzi.

b) Typ niezahamowany – rozproszone, rozmyte przywiązanie manifestowane poprzez bezkrytyczną towarzyskość, brak selektywności w doborze osób z którymi nawiązują relację.

2. Wymienionych powyżej nieprawidłowości w nawiązywaniu relacji nie można wyjaśnić jedynie opóźnieniami rozwojowymi, ponieważ w omawianym zaburzeniu nie są one dominujące.

3. Zaistnienie opieki patogennej, o której świadczyć będzie co najmniej jeden z poniższych czynników:

a) nieustające lekceważenie podstawowych potrzeb emocjonalnych dziecka związanych z poczuciem komfortu, stymulacji oraz miłości,

b) uporczywe lekceważenie potrzeb fizycznych dziecka,

c) częste zmiany opiekuna podstawowego, co uniemożliwia nawiązanie stabilnej więzi.

OBJAWY RAD

Wczesne sygnały ostrzegawcze zaburzeń przywiązania

Reaktywne zaburzenie przywiązania jest rzadkim stanem spowodowanym deprywacją emocjonalną spowodowaną zaniedbaniem, znęcaniem się oraz separacją.

Wczesna interwencja i reakcja na sygnały ostrzegawcze związane z  problemami z przywiązaniem przyczyni się do poprawy rokowania i uniknięcia długotrwałych i negatywnych skutków dla rozwoju.

Objawy RAD u niemowląt i małych dzieci

Objawy RAD u starszych dzieci

Wraz z wiekiem u dziecka z RAD objawy przekształcają się w jeden z dwóch typów: zahamowany lub odhamowany.

Dzieci, które funkcjonują w typie zahamowanym, mają trudności z regulacją swoich emocji, bywają agresywne wobec siebie i innych, nie preferują żadnego konkretnego dorosłego lub opiekuna, jak i też nie poszukają w nim pocieszenia. Dzieci mogą wydawać się wycofane emocjonalnie i unikać kontaktu fizycznego.

Z kolei typ odhamowany dzieci mogą angażować lub nadmiernie angażować wszystkich dorosłych w równym stopniu, w tym nieznajomych, i nie preferują głównych opiekunów. Praca terapeutyczna z takim dzieckiem jest znacznie częściej skazana na porażkę, niż w przypadku typu zahamowanego.

Objawy związane z błędną diagnozą.

Psycholog z Kolorado Walter D. Buenning przez wiele lat pracował z rodzicami niemowląt i małych dzieci, którzy mieli problemy z nawiązywaniem więzi. Dzięki swojej pracy opracował on 27 – punktową listę kontrolną przywiązania niemowląt.

Podczas pracy z rodzicami starszych dzieci Walter spotkał się ze stwierdzeniami, że „coś było nie tak” z ich dzieckiem, gdy było niemowlęciem. Najczęściej matki adopcyjne jako pierwsze rozpoznawały „problemy” u swoich dzieci, ale nie potrafiły dokładnie opisać, co jest nie tak.

Lista może być pomocna dla doświadczonych terapeutów i praktyków.

Przetłumaczona lista do ściągnięcia – LISTA KONTROLNA PRZYWIĄZANIA NIEMOWLĘCIA

Gdyby miłość była jedzeniem, RAD równałby się anoreksji

Reaktywne zaburzenie przywiązania dotyka od 1 do 2 procent dzieci. Jednak ryzyko wystąpienia tego zaburzenia jest wyższe u dzieci, które przebywały w placówkach i opiece zastępczej.

Jak wynika z badań u około 35 do 40 procent maltretowanych dzieci z opieki zastępczej rozwijają się objawy RAD. Chociaż objawy zwykle pojawiają się przed ukończeniem przez dziecko piątego roku życia, mogą mieć różne natężenie.

Dzieci z RAD wykazują dużą niechęć do zaakceptowania lub szukania jakiegokolwiek pocieszenia. Taki maluch może nie reagować na próby pocieszenia go czułymi gestami lub uściskami. Dziecko nie szuka pomocy w przerażającej dla niego sytuacji, takiej jak upadek lub strach na widok pająka.

W towarzystwie dziecko przybiera postawę wycofaną, niechętnie się uśmiecha i ma trudność z utrzymaniem kontaktu wzrokowego z rówieśnikami, co stanowi duże utrudnienie w rozwoju relacji.

Dzieciom z RAD często towarzyszą napady skrajnych i negatywnych emocji, takich jak drażliwość, strach lub smutek z pozoru bez powodu. Mogą też wykazywać chęć izolacji od najbliższej rodziny.

Niektóre dzieci z RAD wykazują agresywne zachowanie w formie znęcania się nad swoim rodzeństwem lub celowo mogą dewastować mieszkanie, zrzucać kredki ze stołu i cieszyć się z tego. Agresja może przybierać bardziej zawoalowane formy w postaci na przykład mocnego przytulania innych w celu zadania bólu. Mogą również kierować agresję względem siebie poprzez samookaleczenia, czy uderzanie głową.

Istotnym jest mieć na uwadze fakt, iż  działania te mogą wynikać z wcześniejszego narażenia dziecka na przemoc fizyczną lub chęci doświadczenia poczucia kontroli, aby przeciwdziałać własnej bezradności.

Tak wypowiadają się niektórzy rodzice dzieci z RAD:

” Nigdy nie miałam kontaktu z dzieckiem, które mnie nie lubi, to było dziwne. Normalne dzieci, kiedy płaczą bierzesz je, przytulasz i możesz ukoić, ale on nigdy tego nie chciał…”

„Życie z dzieckiem z RAD, to właściwie przetrwanie”.

Wypowiedzi osób dorosłych z RAD:

” Pierwsze dwa lata mojego życia były niezwykle pełne przemocy, pozbawione miłości (tak mi powiedziano) i zakończyły się morderstwem mojej matki, gdy miałam dwa lata.

Natychmiast aresztowano mojego ojca, a ja trafiłam do pieczy zastępczej. Przeszłam przez wiele domów zastępczych i jako 53-letnia, dorosła osoba pogodziłam się z faktem , że nigdy nie nawiążę właściwej więzi, ani nie przywiążę się do innej osoby. 

Mam dwójkę dzieci i też nigdy nie jestem z nimi związana. Wciąż szukam odpowiedzi, może kiedyś ….”

 

Walter D. Buenning opracował listę syndromów wykazywanych przez dzieci cierpiące na RAD.

Przetłumaczona lista do ściągnięcia –LISTA KONTROLNA PRZYWIĄZANIA DZIECKA

METODY LECZENIA RAD

Dzieci z RAD wykazują bardzo dużo problemów behawioralnych i psychospołecznych, a praca terapeutyczna, szczególnie w warunkach instytucjonalnych jest szczególnie trudna.

W związku z występowaniem wysokich wskaźników objawów RAD wśród dzieci, które doświadczyły nieoptymalnej opieki (np. niektóre dzieci w opiece zastępczej), leczenie ma na celu złagodzenie symptomatologii tego zespołu.

W pracy z takimi dziećmi warto wykorzystać metodę doboru naturalnego, w której dziecko wskazuje dorosłego z którym czuje się dobrze i bezpiecznie. Dziecko podczas takiego indywidualnego kontaktu może nasilać swoje złe zachowania i prowokować schemat odrzucenia, w którym od dawna funkcjonuje. Ważnym jest, aby w takiej sytuacji nie akceptować takiego zachowania i wykazać się dużą dozą cierpliwości oraz akceptacji, równocześnie  dziecko powinno ponieść odpowiedzialność za swoje zachowanie.

Metody leczenia RAD są zazwyczaj terapiami opartymi na doświadczeniu, a więc dziecko powinno doświadczać doznań, które będą je leczyć. Sedno działań terapeutycznych opiera się na rodzinie i oznacza zaangażowanie w terapię zarówno dziecka, jak i rodziców. Proces leczenia ma pomóc dziecku w tworzeniu zdrowej więzi i przywiązania do rodziców.

Terapia dla dziecka i opiekuna

Metody, które przynoszą najlepszy skutek w rozwoju odpowiednich relacji oraz umiejętności ich regulacji to:

-Terapia rodzinna

-Terapia zabawą

-Trening zarządzania behawioralnego

Terapia zabawą polega na wykorzystywaniu rozrywki lub zabawek do promowania więzi rodzic – dziecko, umożliwiając dziecku wyrażanie emocji i rozwijanie głębszej więzi.

Jednym z narzędzi pomagających nawiązać relację są testy projekcyjne Blob.

Testy te okazały się bardzo skuteczne nie tylko w pracy z maluchami cierpiącymi na zaburzenia więzi, ale również w szeroko rozumianej terapii wychowawczej.

Fenomen postaci Bloba polega na tym, że nie ma płci, nie ma wieku, cech rasowych i nie ocenia. Każdy z nas może zidentyfikować się z Blobem. Praca z tą postacią pozwala otworzyć dziecko i umożliwia dyskusję na temat emocji.

Szkolenie z zarządzania behawioralnego obejmuje;

-Ustalenie odpowiedniego systemu kar i nagród za dane zachowania

-Ograniczenie występowania niepożądanych zachowań

-Promowanie pozytywnych i zdrowych interakcji między dzieckiem a jego opiekunem

Specjalne usługi edukacyjne mogą obejmować poprawę komunikacji między szkołą, a rodzicami, wdrażanie interwencji w zakresie umiejętności społecznych oraz oferowanie specjalnych usług edukacyjnych dostosowanych do potrzeb dziecka.

Udzielane wsparcie dla dzieci ma na celu pomoc w przezwyciężaniu trudności związanych z nauką i wyzwaniami społecznymi.

Strategie prewencyjne polegają na zapewnieniu bezpiecznego, stabilnego i opiekuńczego środowiska oraz konsekwentnym zaspokajaniu podstawowych potrzeb w zakresie komfortu, uczucia i opieki.

Stabilne i opiekuńcze środowisko może pomóc w zapobieganiu RAD i promowaniu zdrowego przywiązania. Spójne i opiekuńcze środowisko zapewnia poczucie bezpieczeństwa i minimalizuje poczucie lęku.

Bibliografia:

1. -Child  Attachment Checklist, Serwis internetowy: childattachchecklist.pdf (reactiveattachmentdisordertreatment.com), dostęp: 25.XII.2023 r.

2. -Agnieszka Stein, O przywiązaniu. Jak budować bezpieczną więź z dzieckiem, Serwis internetowy: Przywiązanie dziecka i rodzica – style i sposoby | Dzieci są ważne (dziecisawazne.pl) , dostęp: 15.XII.2023 r.

3. -Attachment & Trauma Network, Inc., Reaktywne zaburzenia przywiązania (RAD), Serwis internetowy: Reaktywne zaburzenie przywiązania (RAD) – Sieć Przywiązania i Traumy (attachmenttraumanetwork.org) ,dostęp: 18.XII.2023 r.

4. -Reactive Attachment Disorder: True Stories From Parents, Serwis internetowy: Reactive Attachment Disorder: True Stories From Parents (youtube.com) ,dostęp: 16.XII.2023 r.

5. –A mother’s discovery of reactive attachment disorder/developmental trauma disorder, Serwis internetowy: A mother’s discovery of reactive attachment disorder/developmental trauma disorder – YouTube ,dostęp: 16.XII.2023 r.